Resposta sofisticada a problema subestimado?

A judicialização da saúde, o fenômeno das ações judiciais que pedem o fornecimento de tratamentos médicos pelo SUS, tem recebido cada vez mais atenção de gestores da saúde e operadores do direito.

O volume de gastos, na casa dos bilhões de reais, é apenas parte do problema. A judicialização gera um SUS de duas portas e menos eficiente, pois recursos são gastos sem atenção à evidência científica ou ao impacto sobre o sistema de saúde. Essa situação é insustentável e injusta na perspectiva de uma política de saúde.

Uma resposta a este cenário é a criação dos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS) formados por profissionais da saúde para fornecer aos juízes informações científicas sobre tratamentos. A criação dos NAT-JUS para tribunais estaduais e federais foi recomendada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) em 2010 e determinada em 2016. Esta iniciativa conta com respaldo e parceria do Ministério da Saúde e de Secretarias de Saúde.

Questões sobre fornecimento de tratamentos não podem ser reduzidas a um conflito bilateral entre indivíduo e SUS

A oferta aos magistrados de informações técnicas por meio dos NAT-JUS parte do diagnóstico de que os efeitos negativos da judicialização decorrem de decisões judiciais fundamentadas apenas em uma receita médica, o que leva à concessão de tratamentos com eficácia duvidosa ou que podem até causar dano aos pacientes, além de abrir margem a fraudes. Este diagnóstico é correto, mas incompleto, porque reduz a questão do fornecimento de tratamentos pelo SUS a um problema de eficácia a ser resolvida pela evidência científica quando, na realidade, é uma decisão de política pública em que a ciência é apenas um dos fatores a ser considerado.

Pacientes, claro, querem o que há de melhor para sua condição e a evidência científica é central para determinar o que lhes é adequado e necessário. Esta é uma questão que NAT-JUS podem ajudar a responder. Contudo, o ideal para um indivíduo pode não ser viável para o sistema de saúde. Diante de uma demanda, um sistema deve avaliar o que poderia ser feito com um uso alternativo dos recursos e o impacto sobre outros usuários. Para isso, é preciso considerar fatores que extrapolam as competências dos NAT-JUS.

Sistemas de saúde precisam considerar o custo-efetividade de tratamentos e priorizar intervenções que ofereçam grandes benefícios em saúde a um custo baixo (como atenção primária e medidas preventivas), ainda que isso implique limitar a incorporação daquelas que oferecem ganhos pequenos a um alto custo.

Assim, consegue-se maximizar os benefícios em saúde para a população dada uma certa quantidade de recursos e promover justiça distributiva. Sobretudo no contexto brasileiro de desigualdade no acesso à saúde e de um ajuste fiscal que afetará a saúde dos menos favorecidos, é injusto que um sistema cubra tratamentos não custo-efetivos enquanto pessoas morrem de doenças que poderiam ser tratadas e evitadas a um custo baixo.

Justiça distributiva deve ser considerada na escolha entre diferentes intervenções e, também, no acesso a um mesmo bem. O caso Soobramoney, na África do Sul, envolveu um paciente que teve acesso a diálise negado pelo sistema público de saúde. A demanda por diálise era maior que a oferta e, para aumentar o número de beneficiários, pacientes que pudessem se submeter a um transplante tinham preferência. O litigante, que não poderia ser transplantado, entrou com uma ação judicial com fundamento no seu direito à saúde para receber a diálise que prolongaria sua vida. Seu pedido não foi acolhido pela Corte Constitucional, que entendeu ser justo o critério de alocação e que proteger o direito deste indivíduo afetaria o direito de outros pacientes.

É preciso também observar impacto orçamentário. Por exemplo, insulinas análogas de longa ação são um dos principais objetos de judicialização. A literatura científica não demonstra diferença de eficácia entre essas insulinas análogas e as insulinas humanas regularmente oferecidas pelo SUS. É certo, porém, que o uso das análogas é mais conveniente, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Também é certo que as análogas são muito mais caras. Fornecê-las no lugar das humanas custaria R$ 14 bilhões a mais para o SUS apenas nos primeiros cinco anos desta troca. Outro exemplo são os novos medicamentos para Hepatite C, cujo preço é muito oneroso mesmo para sistemas bem financiados. Se a Suíça universalizasse o acesso a um desses medicamentos, o Sofosbuvir, isso custaria mais da metade de tudo o que o país gasta em medicamentos. Na Inglaterra, o custo elevado forçou a criação de uma lista de espera para essa droga.

Questões envolvendo fornecimento de tratamentos não podem ser reduzidas a um conflito bilateral entre indivíduo e SUS a ser resolvido por um árbitro imparcial. São escolhas entre várias demandas legítimas competindo por recursos escassos e, portanto, devem ser feitas por órgãos com visão ampla do sistema de saúde, permeáveis a participação social e que possam ser politicamente responsabilizados por suas decisões. Nestes quesitos, o Executivo e as instâncias decisórias do SUS são mais adequados que o Judiciário, ainda que assistido por NAT-JUS. Isto não diminui a importância do controle judicial, que pode exigir que as escolhas do SUS sejam transparentes, consistentes, racionais, participativas e não discriminatórias. Este papel não é menor, mas requer uma leitura do direito à saúde que não o dissocie da realidade e das escolhas do sistema de saúde do qual este direito depende para se realizar.

Daniel Wei L. Wang é professor de Saúde e Direito Humanos na Queen Mary, University of London

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Por Daniel Wei L. Wang

Fonte : Valor